Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Dolor Óseo Metastásico.

La Infiltración tumoral al hueso o metástasis ósea es considerada como la causa más común de dolor por cáncer, y se observa principalmente en estadios clínicos avanzados (EC IV) de carcinoma de próstata, cáncer de mama, tiroides, pulmones y riñones.

Las complicaciones clínicas de las metástasis óseas incluye dolor óseo debilitante, que tiende a ser más prominente con el movimiento, fracturas patológicas, compresión espinal, complicaciones neurológicas e hipercalcemia maligna. El termino “eventos esqueléticos relacionados” (SREs) se refiere a la constelación de complicaciones esqueléticas que incluyen fractura, necesidad de cirugía en hueso, necesidad de radiación, compresión espinal, hipercalcemia maligna y pueden causar diminución de la actividad física y movilidad, reduce la actividad social y la funcionalidad en tareas diarias, causando disminución de la independencia, y calidad de vida, después de estos eventos es común encontrar depresión y ansiedad aumentada.

Aproximadamente el 25% de los pacientes con metástasis óseas experimentan dolor que es causado por presión e irritación química en las terminaciones nerviosas en el periostio.

El dolor es usualmente constante, profundo, que se intensifica al movimiento. El estiramiento del periostio, fracturas patológicas e invasión perineural contribuyen al dolor y provocan un aumento en los requerimientos de analgésicos. Se ha demostrado que la prostaglandina E2 (PGE2) y otras citoquinas son elaboradas por las metástasis óseas, las cuales contribuyen al dolor por la sensibilización de los nociceptores periféricos, debido a esto se ha demostrado que los AINES y esteroides se han postulado para reducir el dolor de las metástasis óseas por la inhibición de la ciclooxigenasa, disminuyendo la formación de PGE2.

En algunos tumores como el sarcoma, y de próstata, las células tumorales entran en contacto, lesionan y destruyen las fibras sensoriales distales; esta lesión y destrucción nerviosa se acompaña de un incremento en las características del dolor, este mecanismo sugiere un componente neuropático en el origen del dolor. Otro mecanismo intrigante y poco explorado se refiere que el dolor no es generado por una lesión, sino más bien por una activación patológica (sprouting) y formación de neuromas en las vías que transmiten la inervación de estos sitios.

Actualmente el tratamiento del dolor óseo metastásico involucra el uso de múltiples abordajes complementarios, incluyendo radioterapia, cirugía, quimioterapia, bifosfonatos, calcitonina y analgésicos. El dolor en estos pacientes es uno de los más difíciles para lograr un control total, pues generalmente las metástasis no se encuentran limitadas a un sitio específico y la eficacia de los analgésicos comúnmente usados como AINES y opioides es limitada y causan efectos colaterales significativos.

El dolor asociado a metástasis óseas es infratratado y los analgésicos reducen los síntomas dolorosos pero no atacan a la enfermedad de base, en la actualidad, los agentes dirigidos a hueso juegan un papel importante debido a que retrasan la progresión del dolor, reducen la utilización de analgésicos y la aparición de SREs.

A pesar de los agentes modificadores del hueso como bifosfonatos e inhibidores RANKL (Receptor activator of nuclear factor-Kappa B ligand) son primariamente utilizados para reducir la aparición de los SREs, los estudio clínicos han establecido que estos agentes pueden tener efectos analgésicos en pacientes con dolor óseo metastásico. Los más estudiados son los bifosfonatos y denosumab.

Los bifosfonatos forman parte de la terapia estándar para la hipercalcemia y la prevención de SREs en algunos canceres. Existe suficiente evidencia que soporta la eficacia analgésica de los bifosfonatos en pacientes con dolor ósea debido a metástasis de tumores sólidos y mieloma múltiple. Después de su primera infusión de BP el dolor puede incrementar y el uso de analgésicos como paracetamol y dosis basales de analgésicos puede incrementarse si es necesaria.

Denosumab un inhibidor del ligando RANK es una nueva terapia para la prevención de SREs y su efectividad se ha demostrado en 3 grandes estudios en los cuales se encontró que retrasa la aparición del primer evento SREs significativamente más que el ácido zoledrónico, y provee una paliación superior en el tratamiento del dolor óseo mestastasico. 3,4 La terapia con agentes dirigidos a hueso está recomendada para pacientes con o sin dolor por metástasis oseas

El tratamiento quirúrgico y radiación para las metástasis óseas es llevado a cabo para aliviar el dolor local, proveer estabilidad y prevenir fracturas y compresión espinal. En algunas situaciones las intervenciones como vertebroplastia, cifoplastia, proveen mayor regreso al estado ambulatorio que la radiación por si sola.

La radioterapia paliativa es usada con éxito para aliviar el dolor originario de las metástasis, aun así el alivio del dolor no se ve en 100% de los casos. Tiene una eficacia específica y critica en el alivio del dolor causado por metástasis óseas, que se presentan en el 75% de los pacientes con cáncer. Algunos estudios clínicos han demostrado una mejoría en el alivio del dolor en el 60 a 80% de los pacientes. La sociedad americana para radiación oncológica propone diferentes regímenes de RT 10 x 3Gy, 6 x 4Gy, 5 x 4Gy, y 8-Gy en dosis única.

La combinación de radioterapia con agentes dirigidos a hueso pueden tener efectos aditivos para proveer un adecuado alivio del dolor, de esta manera se puede reducir la dosis de radiación, ya que han mostrado mismo resultados con dosis menores

Los radionúclidos tienen propiedades que localizan la actividad en los sitios de reacción en hueso y remodelación, y actualmente son utilizados para proveer paliación cuando existen múltiples sitios de metástasis ósea. Se ha demostrado una mejoría significativa en el control del dolor en aquellos pacientes que recibieron radionúclidos vs aquellos que recibieron placebo, así mismo se ha reportado que la combinación de bifosfonatos (AZ zoledronico) y radionúclidos (Strontium – 89) fue más efectiva en la reducción del discomfort y el dolor

Estrategias ablativas como radiofrecuencia por US puede mejorar el desempeño y reduce el dolor y previene SREs. La ablación por RF de las lesiones óseas ha demostrado ser efectivas en el manejo del dolor, especialmente para aquellos que fallan al administrarse analgesia debido a los efectos colaterales intolerables.

Bibliografía

Resumen a cargo de de José Miguel Guerra de la Garza (Algología, INCMNSZ).

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