Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Revisión Bibliográfica: Betabloqueadores Perioperatorios para la Modulación del Dolor Agudo.

El dolor es uno de los principales síntomas frecuentemente encontrados en pacientes posquirúrgicos, se ha reportado que 3 de cada 4 pacientes en la unidad de cuidados pos-operatorios tienen control inadecuado del dolor, a menudo debido a infra manejo por temor a los efectos adversos relacionados con el uso de opioides. Sin embargo, es bien sabido que la falta de control del dolor agudo puede conllevar a dolor crónico persistente, y quienes conocen de ello tratan de controlar el dolor con fármacos potentes como los opioides a pesar de los efectos adversos.

En búsqueda de ofrecer alivio del dolor con una menor incidencia de efectos indeseables, esto ha motivado la investigación de múltiples sustancias utilizadas como coadyuvantes en el control del dolor. Una de ellas es el uso de betabloqueadores, se ha demostrado que su administración en el perioperatorio disminuye el uso de opioides, con la consiguiente reducción de los efectos adversos obteniendo como resultado una mayor satisfacción del paciente, menor costo en la atención y un alta más precoz de la unidad de recuperación posoperatoria.

Los betabloqueadores han sido utilizados para disminuir la inestabilidad hemodinámica y cardioprotección en la inducción anestésica desde su introducción en 1960, también se ha podido observar que disminuyen los requerimientos anestésicos en el transoperatorio. Los más estudiados con estos fines han sido el esmolol, propanolol y en menor cuantía el metoprolol. Los efectos cardioprotectores son debidos a que los betabloqueadores suprimen los niveles de catecolaminas circulantes secundarias al trauma quirúrgico, con la consiguiente reducción del estrés quirúrgico.

Wilson et al, estudiaron el efecto del esmolol sobre la dosis necesaria de propofol para lograr la inducción anestésica en 60 pacientes sometidos a anestesia general, quienes fueron premedicados 3 minutos antes de la inducción con midazolam o con esmolol; se observó que en el grupo premedicado con esmolol se redujo la dosis de inducción de propofol en un 25%. Además, se ha podido comprobar que el pre-tratamiento con bajas dosis de esmolol EV puede ser eficaz en la atenuación del dolor secundario a la inyección de propofol en un 33%, inclusive en mayor proporción que la administración de lidocaína lo cual redujo esa sensación dolorosa en el 50% de los pacientes.

Sus efectos no sólo se delimitan a beneficios sobre anestésicos endovenosos, sino también su efecto sobre agentes inhalatorios. Johansen et al, analizaron la influencia del esmolol sobre la concentración alveolar mínima de Isoflurano, donde se observó una disminución del 50% del CAM en aquellos pacientes que recibieron esmolol y alfentanilo sobre el grupo control que sólo recibió alfentanilo.

El efecto analgésico de los betabloqueadores ha sido comparado con opioides como el remifentanilo en cirugías laparoscópicas ginecológicas por Coloma et al, quienes afirman que la infusión intraoperatoria de esmolol fue tan eficaz en la disminución del dolor como la infusión de remifentanilo. Sin embargo, otros estudios realizados en diferentes procedimientos como Colecistectomía Laparoscópica por Ozturk y Collard, Septorrinoplastia por Celebi, no han encontrado disminución significativa en el uso de opioides posoperatorios al relacionarlos con la administración de un betabloqueador.

Las propiedades antinociceptivas de los betabloqueadores no están claras, las vías del dolor son complejas y no se sabe si los efectos ahorradores de anestésicos se deben a acción central o periférica, de ahí que existan varias teorías:

• Lee y Lee, indicaron que el descenso en el consumo de opioides estaba relacionada con la disminución del metabolismo hepático de éstos por los betabloqueadores, los cuales prolongan el efecto opioide y disminuyen la necesidad de incremento en la dosis.
• Otros estudios mencionan que esta disminución del metabolismo hepático ocasionada por los betabloqueadores, es secundaria a una reducción del flujo sanguíneo hepático.
• Los efectos de los betabloqueadores a nivel cardíaco han sido relacionados al ahorro de opioides y anestésicos en el perioperatorio, ya que éstos producen bradicardia con el consiguiente descenso del gasto cardíaco lo que reduce a su vez el flujo sanguíneo hepático produciendo enlentecimiento del metabolismo de los fármacos.
• Shukla et al, vinculan a las proteínas G como responsables de la nocicepción, indican que se activan a través de un beta antagonismo semejante a la analgesia central. También afirman que el uso intraoperatorio de esmolol produce un aumento de la permeabilidad del fentanilo a través de la barrera hematoencefálica con la consiguiente reducción de los requerimientos de dicho opioide.
• En investigaciones en ratas Davidson, apoya la teoría de la modulación central del dolor por betabloqueadores, al demostrar que el esmolol tiene propiedades analgésicas directas después de la inyección de formalina.
• Según Yasuj et al, el mecanismo nociceptivo del esmolol se debe a que éste modula la liberación de neurotransmisor inhibitorio en el núcleo trigeminal y la sustancia gelatinosa espinal.
• La activación de los beta adrenorreceptores puede aumentar el dolor y los antagonistas pueden ser eficaces en la reducción del mismo, esto es en especial en individuos no homocigotos para la catecol-o.metiltransferasa (COMT) de alta actividad; sin embargo en un estudio en pacientes con quemaduras que recibieron perioperatoriamente propanolol se concluyó que éste no es un complemento útil para disminuir el dolor durante los primeros 6 meses de una quemadura.
• Aunado a las enfermedades de base, los procedimientos quirúrgicos son factores de estrés que alteran varios sistemas como el endócrino, sistema nervioso simpático y sistema inmune, luego del trauma quirúrgico se produce un incremento de liberación de citoquinas. La estimulación de los receptores beta adrenérgicos provocan un aumento en las citoquina anti-inflamatorias como IL-6 (proinflamatorias), FNT-a e IL-10 (antinflamatorias) con la consiguiente elevación de PCR. Al estudiar esto, se ha observado que recibir tratamiento con betabloqueadores disminuye las concentraciones séricas de IL-6, FNTa y PCR.
• Estudios en primates, se ha demostrado que la infusión intraoperatoria de esmolol reduce el dolor posoperatorio y el consumo de analgésicos durante el procedimiento quirúrgico, al disminuir las respuestas excitatorias corticales en las neuronas de la corteza cingular.
• Una de las teorías más aceptadas es que los antagonistas beta adrenérgicos activan las proteínas G en las membranas celulares, asemejándose al mecanismo de la analgesia central inducida por la clonidina.

Aunque la mayoría de las revisiones apoyan los efectos antinociceptivos de los betabloqueadores, sigue siendo un enigma el mecanismo por el cual estos fármacos producen alivio del dolor, es importante especificar que dentro del grupo de los betabloqueadores no se ha estudiado cuál tiene mejor efecto analgésico, por lo que sería interesante la realización de estudios comparativos.

Cabe destacar que para un grupo de profesionales, una de las principales preocupaciones de administrar betabloqueadores en el perioperatorio, es que pueda enmascararse una anestesia superficial, dado la gravedad del asunto este tema debe ser investigado a mayor profundidad.

Bibliografía

Resumen a cargo de de por Jenny Yajaira Capellán Mejía (Anestesiología, República Dominicana).

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