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Revisión Bibliográfica: Delirium Terminal.

El delirium es un síndrome neurocognitivo complejo que se asocia con una alta mortalidad, impacta seriamente la capacidad cognitiva del paciente, su toma de decisiones y aspectos de la vida diaria. Puede ser derivado de una falla orgánica, cuadros infecciosos o por la acción e interacción de alimentos. Se caracteriza por un cambio agudo en la cognición y en la conciencia, disminución en la habilidad para mantener la atención y alteraciones de la percepción(1,2,3,5).

Se puede confundir con otros desordenes psiquiátricos como la demencia, depresión o psicosis(2), usualmente es reversible, pero en el contexto del paciente en agonía es irreversible, debido a que es consecuencia directa de destinos factores que actúan en conjunto las cuales no pueden ser resueltas(5). A continuación se presenta una tabla de los distintos factores etiológicos que deben tomar en cuenta para un manejo adecuado del delirium:



Se presenta particularmente en pacientes con una enfermedad en fase avanzada en especial en los últimos momentos de la vida, por lo que es frecuente enfrentarlo en los cuidados paliativos(1,3,5).

Por lo general de presentación aguda y curso fluctuante, puede manifestarte de diferentes formas según:



Diagnóstico y herramientas diagnosticas

El diagnóstico del delirium es clínico y guiado por criterios estandarizados. Puede ser complicado debido a la variación del cuadro clínico, por lo que se han desarrollado diversas herramientas diagnósticas, utilizadas por enfermeras y médicos con el fin de realizar un diagnóstico oportuno(3).

El DSM-5 (Manual of Mental Disorders, fifth edition), describe los siguientes criterios diagnósticos para el delirium(3):

  1. Alteración en la tensión (habilidad reducida para mantener o dirigir la atención) y del estado de conciencia (orientación reducida).
  2. Alteración que ocurre en un periodo corto de tiempo (horas a días), con un cambio fluctuante en severidad en el transcurso del día, de a atención y del estado de conciencia.
  3. Otras alteraciones en la cognición (perdida de la memoria, habilidad viso espacial, lenguaje o percepción).
  4. Las alteraciones de criterio 1 y 2 no tienen una explicación por una enfermedad neurocognitiva preexistente.
  5. Evidencia por los antecedentes en la historia clínica examen físico o de laboratorio de que las alteraciones son consecuencia de otra alteración médica (síndrome de abstinencia, intoxicación de subsanadas).

A continuación, se enlistan algunas de estas herramientas con sus valores de especificidad y sensibilidad:



Manejo farmacológico del delirium

Las medidas no farmacológicas, así como la hidratación (1000ml/día) no tienen eficacia demostrada en el tratamiento del delirium en pacientes en cuidados paliativos(3).

Por lo general el tratamiento del delirium se enfoca en revertir los factores etiológicos que lo provocan, pero en el caso de los pacientes en cuidados paliativos esto no es posible, a pesar de que no hay evidencia de cuál es el tratamiento optimo del delirium en los pacientes en contexto de cuidados paliativos, el tratamiento de elección es guiado por la opinión de los expertos(3,5).

El haloperidol es el antipsicótico que más frecuentemente se usa a una dosis recomendada de 0.5 a 10 mg vía oral, intravenoso o subcutáneo, también se describe el uso de clorpromazina de 12.5 a 200mg intravenoso o subcutáneo, olanzapina de 2.5 a 20mg vía oral, risperidona de 0.25 a 6mg vía oral; aunque se recomienda que el uso de antipsicóticos solo se utilice en pacientes severamente agitados, en contexto de agonía debido al alto riesgo de efectos adversos(3,4).

La dexmedetomidina se ha utilizado para el tratamiento y prevención del delirium, pero su uso en los cuidados paliativos requiere de mayor evidencia(3).

Otras bibliografías sugieren la administración de melatonina para ayudar a regular el ciclo sueño-vigilia como una medida para reducir el riesgo de delirium en pacientes paliativos(3).

La sedación paliativa suele ser una medida necesaria para el optimo manejo de la agitación al final de la vida, aunque no existe una escala validada en pacientes paliativos existen estudios que demuestran que la escala RASS-PAL (RASS modificada para pacientes paliativos hospitalizados) mostro adecuadas propiedades psicométricas para la evaluación de la sedación, aunque se necesita entrenamiento para el uso de esta herramienta(3).

Bibliografía

  1. Hosie A, Davidson PM, Agar M, Sanderson CR, Phillips J. Delirium prevalence, incidence, and implications for screening in specialist palliative care inpatient settings: A systematic review. Palliat Med. 2013;27(6):486–98.
  2. Aligeti S, Baig MR, Barrera FF. Terminal delirium misdiagnosed as major psychiatric disorder: Palliative care in a psychiatric inpatient unit. Palliat Support Care. 2016;14(3):307–10.
  3. Lawlor PG, Bush SH. Delirium diagnosis, screening and management. Curr Opin Support Palliat Care. 2014;8(3):286–95.
  4. Rachel D. RD, Pomerantz DH, Jayes RL, Harris PF, Harman SM, Ansari AA. Update in Hospital Palliative Care: Symptom Management, Communication, Caregiver Outcomes, and Moral Distress. J Hosp Med [Internet]. 2017;(December):1–5.
  5. Grassi L, Caraceni A, Mitchell AJ, Nanni MG, Berardi MA, Caruso R, et al. Management of Delirium in Palliative Care: a Review. Curr Psychiatry Rep. 2015;17(3).

Resumen a cargo de Rodrigo Gustavo Castellanos Garza (MPSS, INCMNSZ).


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