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Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club
Journal Club: Errores en la prescripción de analgésicos en pacientes con dolor crónico y cómo minimizarlos.
El Consejo de Coordinación Nacional de Estados Unidos para el Informe y Prevención de errores en la medicación, definen al error de medicación o prescripción como cualquier evento prevenible que puede causar o conducir al uso inadecuado de medicamentos. Incluye errores en la prescripción, omisión, dosificación, técnica de administración y horario. La intensidad del daño puede ir desde una injuria potencial hasta la muerte del paciente, determinado por diversos factores de riesgo relacionados al individuo (edad avanzada, disfunción hepática o renal, deterioro cognitivo, comorbilidades y polifarmacia) y al medicamento administrado (tipo, dosis, vía y velocidad de administración, presentación, etc.).
Los errores en la medicación son uno de los principales riesgos en la seguridad del paciente y el tipo de error más común durante la asistencia sanitaria. Al año ocurren cerca de 12, 000 eventos adversos por esta causa, 53% de los cuales son significativos y están asociados a fármacos de uso común como analgésicos, broncodilatadores, antibióticos y antianginosos.
En el medio hospitalario representan aproximadamente el 20% de los errores, equivaliendo ésto a 1 error de medicación por paciente hospitalizado por día. Preocupantemente a pesar de que las consecuencias pueden ser graves, a menudo, los errores en la prescripció no son detectados o no son reportados.
Dentro de los fármacos que representan un alto riesgo y que más nos interesan como especialistas en dolor se encuentran los opioides, ya que constituyen el grupo farmacológico que más frecuentemente está relacionado a errores en la medicación que causan daño al paciente.
La prevalencia del uso de opioides en la población general es elevada. En los Estados Unidos de América hasta el 40% de la población vive con algún tipo de dolor crónico. A partir de la década de los 90’ la prescripción de opioides para el manejo de éstos síndromes dolorosos se flexibilizó, lo que llevó a un aumento exponencial en la cantidad de usuarios, con un aumento paralelo en la ocurrencia de efectos adversos entre los que destacan, por ser en la actualidad un problema de salud pública: el abuso y las muertes asociadas a sobredosis. En 2013 en EUA había 1.9 millones de personas que abusaban o eran dependientes de opioides y 165,000 muertes estuvieron relacionadas con sobredosis entre 1999 y 2014.
Otro escenario en el que los opioides forman parte esencial del manejo es en el contexto del paciente con enfermedades oncológicas avanzadas y bajo cuidados paliativos. Al ser esta una población caracterizada por su fragilidad, no resulta difícil comprender que cuando se llegan a cometer errores en la prescripción las consecuencias lleguen a ser particularmente peligrosas, por lo que las estrategias de seguridad deben ser maximizadas.
Se ha visto que uno de los factores determinantes en la ocurrencia de errores en la prescripción es que el personal médico suele carecer de un entrenamiento apropiado y suficiente que le permita emplear con seguridad este grupo farmacológico dentro de su práctica cotidiana, por lo que se vuelve de primordial interés que los médicos involucrados con este tipo de prescripciones reciban una capacitación completa y continuada.
En diversos estudios se ha encontrado que los tipos de errores más frecuentes en la prescripción varían dependiendo del medio en que se esté tratando el paciente. En el medio hospitalario los errores más comunes son:
- Uso de analgésicos PRN, en vez de uso a un intervalo regular
- Falta de prescripción preventiva de antiemético y/o laxantes
- Errores en la dosis (errores de conversión, rotación o titulación), vía de administración, frecuencia e intervalo de uso de los distintos opioides.
- Errores en el uso de las presentaciones de liberación inmediata y prolongada
- Uso de múltiples analgésicos PRN.
- Uso simultáneo de 2 o más fármacos del mismo grupo
- Falla en tratamiento de dolor incidental/irruptivo
- Descontinuar opioides de forma incorrecta o inapropiada
- Hacer más de un cambio a la vez
En la atención domiciliaria:
- Retención de la analgesia y administración de dosis menores lo que genera descontrol del dolor o síntomas de abstinencia
De acuerdo a lo anterior, los expertos hacen una serie de recomendaciones para que los clínicos puedan minimizar la ocurrencia de efectos adversos asociados a la mala prescripción. Antes de iniciar el tratamiento con opioides:
- Realizar una historia clínica detallada, haciendo énfasis en los siguientes puntos: identificar las condiciones comórbidas que incrementen el riesgo de efectos adversos serios, evaluar la red de apoyo social y familiar, indagar sobre antecedentes personales o familiares de adicciones. Hacer una valoración neurológica, cognitiva, funcional y algológica completa que sirva como referencia del estado previo al tratamiento.
- Asegurarse de que el paciente haya agotado las alternativas terapéuticas no opioides previo al inicio de la misma. De no ser así, optimizar mediante un enfoque multimodal.
- Contar con una evaluación psicológica previa que puntualice sobre trastornos asociados tales como depresión y ansiedad y de encontrarse presentes iniciar manejo lo antes posible.
- Estimar el riesgo de adicción mediante la presencia de conductas aberrantes.
- Elaborar un acuerdo opioide previo al inicio de la terapéutica donde por escrito se asiente la información relativa a los riesgos, los beneficios , las expectativas del tratamiento y las responsabilidades tanto del prescriptor como del usuario.
Al iniciar el tratamiento con opioides
- Establecer un plan de manejo multidisciplinario con objetivos definidos, hacer énfasis en las metas funcionales más que en el alivio del dolor (Ejemplo: tratamiento no farmacológico: ejercicio y TCC)
- Para el inicio del tratamiento, iniciar con dosis bajas y titular juiciosamente. Hasta alcanzar la dosis mínima efectiva y bien tolerada.
- Preferir las presentaciones de liberación inmediata al inicio de la terapéutica y una vez que se ha alcanzado el control sintomático rotar a una presentación de liberación prolongada si es posible y sí conviene al interés del paciente.
Durante el tratamiento con opioides
- Otorgar un seguimiento regular a todo paciente usuario (se puedenutilizar la nemotecnia de las 5 A: analgesia, efectos adversos, actividades de la vida diaria, conductas aberrantes, afecto) y definir los criterios que motivarán la suspensión del tratamiento.
- Monitorizar estrechamente las posibles interacciones medicamentosas y de otro género con terapias adyuvantes al dolor, u otros tratamientos para condiciones intercurrentes.
- Realizar exámenes toxicológicos en orina previo al inicio de la terapia y de manera periódica a intervalos no especificados, previo consentimiento del paciente. Con el fin de identificar el consumo concurrente de otras sustancias que pudiesen incrementar el riesgo.
- Valorar constantemente el riesgo vs beneficio, si esta relación es negativa establecer un plan de retiro, tomando siempre en cuenta el riesgo de abstinencia.
- Incorporar, como estrategia de manejo de riesgo, la terapéutica con naloxona (cuando el paciente cuenta con factores de riesgo para sobredosis).
- Las precauciones deben maximizarse cuando el paciente se encuentra usando altas dosis (>100MME), presentaciones de liberación prolongada y/o tratamiento por tiempo prolongado (>8 semanas).
- En caso de disponer de ellas, se pueden considerar las presentaciones anti abuso
- Optimizar la educación médica relativa al tema, difundir las guías de prescripción, combatir la opioidofobia y racionalizar el uso.
Bibliografía
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Resumen a cargo de Irma Guadalupe García Colmenero (Algología, INCMNSZ).
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