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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Síndrome de abstinencia en pacientes con uso cronico de opioides.

Los opioides, extraídos de la planta de amapola (Papaver somniferum), se han utilizado con fines recreativos y medicinales desde hace milenios. En los últimos años su uso como medicamentos analgésicos no solo en dolor oncológico sino también en dolor no oncológico va en ascenso(1). Por esta razón es frecuente que nos encontremos ante pacientes con consumo de opioides de forma crónica que llegan a consulta, urgencias, UCI y hospitalización. La interrupción brusca de los opioides después de su administración prolongada produce síntomas que son opuestos a las de los efectos agudos que resultan de los cambios fisiológicos durante su uso.(2).

El síndrome de abstinencia debe ser sospechado siempre en pacientes con historia de uso crónico de opioides con interrupción abrupta, los signos y síntomas incluyen irritabilidad, ansiedad, aprensión, dolores musculares y abdominales, escalofríos, náuseas, diarrea, bostezos, lagrimeo, sudoración, estornudos, rinorrea, debilidad general y el insomnio(3).

Este tipo de complicaciones puede presentarse de manera común en pacientes adictos a sustancias en los que la suspensión de estas se hace de manera inmediata o incluso, se puede presentar en suspensiones progresivas y con uso de fármacos indicados para el tratamiento de abuso y/o adicción(2). Sin embargo también existe un grupo de pacientes en los que esta suspensión puede ser de manera iatrogénica, que ha sido descrita sobre todo en aquellos pacientes en UCI con titulación rápida de opioides y benzodiacepinas que se asocia con el síndrome de abstinencia al retiro la sedación-analgesia (4); se asocia como factores de riesgo más relevantes la duración del tratamiento (>5 días) y la dosis acumulativa. También cabe resaltar ese grupo de pacientes consumidores crónico de opioides por manejo analgésico que pueden ingresar a hospitalización y por error inadvertido al no ser continuados en ese periodo pueden llevar a que el paciente desarrolle síndrome de abstinencia.

Es importante plantearnos las características clínicas y el tratamiento de la abstinencia de opioides en emergencia, que actualmente está mejor descrito en el contexto de adicción pero que es de escasa por no decir nula la evidencia en el contexto del paciente con uso crónico de opioides por dolor pero que no es adicto y que sin embargo no deja de estar propenso a desarrollar síndrome de abstinencia por una suspensión tajante del medicamento por distintas causas, desde escasos recursos económicos para comparar de medicamentos hasta los casos ya comentados por iatrogenia en pacientes hospitalizados por diversas causas que no mencionan el uso de este tipo de analgésicos en casa y se descontinúan en las indicaciones intrahospitalarias.

os síntomas del síndrome de abstinencia por opioides normalmente comienzan dos o tres vidas medias después de la última dosis administrada, que es de 6 a 12 horas para los opioides de vida media corta como morfina y de 36 a 48 horas para los de vida media larga como metadona. Posterior a este tiempo de la de vida media, los síntomas alcanzan su máxima intensidad a los 2 a 4 días. La mayoría de los síntomas de abstinencia física obvias ya no observables después de 7 a 14 días. La duración del síndrome de abstinencia también varía con la vida media del opioide utilizado, y la duración del uso regular.(5)

Las directrices de la Sociedad Americana para el Manejo del Dolor dan las siguientes recomendaciones para la prescripción de opioides para el tratamiento del dolor crónico no oncológico en búsqueda de evitar riesgo de abuso o adicciones y que pueden llegar a ser puntos clave en la sospecha del síndrome de abstinencia(1)

  1. Evaluación integral y documentación.
  2. La detección de abuso de opiáceos para identificar consumidores de opioides.
  3. Utilización de programas de vigilancia de medicamentos recetados (PDMPs).
  4. Utilización de las pruebas de drogas en orina (UDT).
  5. Establecer diagnóstico físico apropiado y diagnóstico psicológico si está disponible.
  6. Considere diagnóstico físico y el estado psicológico para corroborar las quejas subjetivas.
  7. Establecer la necesidad basado en el promedio de la EVA de 0 – 10en dolor y / o discapacidad.
  8. Estratificar los pacientes basándose en el riesgo.
  9. Establecer los objetivos del tratamiento con respecto al alivio del dolor y la mejora en la función
  10. Obtener un acuerdo del uso de opioides seguido por todas las partes.
  11. Iniciar la terapia con dosis bajas, fármacos de acción corta, con un seguimiento adecuado.
  12. Considérese hasta 40 equivalentes de morfina miligramo (MME) como dosis baja, de 41 a 90 MME como una dosis moderada, y mayor que 91 MME como de alta dosis.
  13. Evitar los opioides de acción prolongada para la iniciación de la terapia con opioides
  14. Recomendar la metadona sólo para uso después del fracaso de otra terapia con opioides y sólo por médicos con formación específica en sus riesgos y usos, en dosis recomendadas por la FDA
  15. Comprender y educar a los pacientes sobre la efectividad y las consecuencias adversas.
  16. Eficacia similar con opioides de larga y corta duración. Mayores efectos adversos de los primeros
  17. Evaluar periódicamente alivio del dolor y/o mejora funcional de 30% sin consecuencias adversas
  18. Recomienda de acción prolongada o altas dosis de opioides sólo en circunstancias específicas
  19. Monitor de la adhesión, el abuso, y el incumplimiento por UDT y PDMPs
  20. Pacientes con metadona tomar electrocardiograma periódicamente.
  21. Supervisar efectos secundarios, incluyendo estreñimiento y su tratamiento
  22. Continuar con seguimiento continuo los resultados adecuados.
  23. Tratamiento con opioides suspendido por falta de respuesta, consecuencias adversas.

Estas directrices fueron desarrolladas en base a una revisión exhaustiva de la literatura, el consenso entre los panelistas, en consonancia con las preferencias del paciente, toma de decisiones compartidas y los patrones de práctica con evidencia limitada, basada en los ensayos controlados aleatorios (ECA) para mejorar el dolor y la función en el dolor crónico no oncológico a largo plazo.(1)

Se han estudiado varias medidas preventivas y tratamientos en síndrome de abstinencia en personas adictas a opioides, tal es el caso de buprenorfina(6), metadona(7) y alfa dos agonistas(3). Sin embargo no es este el caso de los pacientes con uso crónico de opioides que no se consideran adictos, en estos casos valdría la pena plantearnos si el uso de uno de estos medicamentos anteriormente mencionados es la opción o la administración de dosis de rescate del opioide previamente medicado con posterior prescripción del fármaco como ya se administraba previamente, sin embargo estos planteamientos no se han estudiado en ensayos clínicos aleatorizados, y no es posible brindar una recomendación objetiva al respecto.

Bibliografía

  1. Manchikanti L, Kaye AM, Knezevic NN, McAnally H, Slavin K, Trescot AM, et al. Responsible, Safe, and Effective Prescription of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. febrero de 2017;20(2S):S3–92.
  2. Schuckit MA. Treatment of Opioid-Use Disorders. N Engl J Med. el 27 de julio de 2016;375(4):357–68.
  3. Gowing L, Farrell M, Ali R, White JM. Alpha2-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. el 3 de mayo de 2016;(5):CD002024.
  4. Best KM, Boullata JI, Curley MAQ. Risk factors associated with iatrogenic opioid and benzodiazepine withdrawal in critically ill pediatric patients: A systematic review and conceptual model. Pediatr Crit Care Med J Soc Crit Care Med World Fed Pediatr Intensive Crit Care Soc. febrero de 2015;16(2):175–83.
  5. Gowing L, Farrell M, Ali R, White JM. Alpha2-adrenergic agonists for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. el 15 de abril de 2009;(2):CD002024.
  6. Gowing L, Ali R, White JM, Mbewe D. Buprenorphine for managing opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. 21 de 2017;2:CD002025.
  7. Amato L, Davoli M, Minozzi S, Ferroni E, Ali R, Ferri M. Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal. Cochrane Database Syst Rev. el 28 de febrero de 2013;(2):CD003409.

Resumen a cargo de Adriana Moncada Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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