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Journal Club: Dolor por miembro fantasma.
Los distintos fenómenos relacionados con la persistencia de la percepción sensorial tras la amputación de una extremidad fueron descritos inicialmente en 1551 por Ambroise Paré (1510-1590); aunque el término "Dolor de Miembro Fantasma" no fue utilizado hasta 1871, para describir los síntomas de los soldados de la guerra civil americana tras la amputación de una extremidad.
Actualmente, se conoce que estas sensaciones pueden aparecer tras la amputación de cualquier apéndice, extremidad y se ha descrito en un 5-13% de pacientes sometidas a mastectomía radical.
El síndrome de miembro fantasma se compone de 3 estados clínicos:
La fisiopatología aún no se encuentra del todo clara. Actualmente, la teoría mayormente aceptada es la existencia de reorganización axonal transitoria, la cual se relaciona a cambios en el homúnculo de Penfield posterior a la amputación.
Las principales complicaciones asociadas al síndrome de miembro fantasma son: desarrollo de dolor crónico, limitación de calidad de vida y capacidad funcional, hasta presencia de pensamientos de auto – daño e ideación suicida.
Diversas causas se han relacionado a la aparición de dicho síndrome, dentro de los cuales destacan:
Las alternativas de tratamiento pueden dividirse en opciones no farmacológicas y farmacológicas.
Dentro del tratamiento no farmacológico, destaca la terapia en espejo propuesta por Ramachandran en 1996 y que consiste en imaginar el movimiento de la extremidad amputada y al mismo tiempo observar a través de un espejo el movimiento normal de la otra extremidad. Lo anterior aumenta la reorganización e integración de la incoordinación entre la retroalimentación visual y propioceptiva. Diversos estudios han mostrado disminución de las escalas de dolor en pacientes sometidos a esta terapia por al menos 4 semanas.
Esta técnica ha mostrado mejores resultados si se le combina con técnicas de meditación, imaginación guiada y técnicas de relajación progresiva.
Otra alternativa que ha mostrado buenos resultados en cuanto a prevención de la aparición de dolor fantasma, es el uso temprano de prótesis en el miembro afectado.
La acupuntura y terapias electro convulsivas también han sido estudiados, sin embargo, existen pocos estudios y los resultados son pobres.
En cuanto al tratamiento farmacológico la literatura menciona resultados favorables con el uso de Gabapentina, mientras que pregabalina tiene pocos casos de eficacia reportados. Otros antiepilépticos cuentan solo con reportes de casos.
Los opioides han demostrado utilidad en el síndrome de miembro fantasma, en disminución de ENA en contra de placebo.
Recientemente los antagonistas de receptor NMDA han sido estudiados para diversos tipos de dolor crónico, incluido el dolor por miembro fantasma, en donde diversos estudios demuestran mejoría en escalas de dolor vs placebo. Sin embargo, no se sugiere su uso de manera crónica por el riesgo de episodios de brotes psicóticos irreversibles descritos en usos mayores a dos semanas.
Bibliografía
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Resumen a cargo de Francisco Javier Mar Bustillos (Algología, INCMNSZ).
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