Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor irruptivo en cáncer.

Introducción

El dolor irruptivo se ha definido como una exacerbación transitoria del dolor que ocurre espontáneamente sobre el dolor basal. Este tipo de dolor se considera un fenómeno heterogéneo, ya que varía mucho de paciente a paciente (interindividual) e incluso dentro en un mismo paciente (intraindividual). (1)

En cuanto a las características de un episodio típico de dolor irruptivo en cáncer podemos mencionar: (1, 6, 7)

1. Inicio rápido (desde 3mins), tiempo pico (5-10mins) y corta duración (30-60mins).
2. Intensidad moderada-severa (ENA > 4).
3. El número de episodios por día es ampliamente variable, pueden ir desde 1 al mes hasta 24 al día.

La presencia de estos episodios se consideran un indicador pronostico negativo del control del dolor. Los pacientes que cursan con estos episodios tienen elevado deterioro funcional relacionado con el dolor y una menor satisfacción con su terapia analgésica. El dolor irruptivo no aliviado se correlaciona con angustia psicológica elevada, distrés emocional aumentado, susceptibilidad al desarrollo de ansiedad y depresión, e incluso con aumento de pensamientos suicidas, y todo esto impacta negativamente en la calidad de vida. También supone una carga económica adicional para el sistema de atención en salud porque aumenta las visitas a los departamentos de emergencia, los ingresos hospitalarios y el tiempo de estadía en el hospital. (4, 6)

Epidemiología

El dolor irruptivo es altamente prevalente (desde 15-100%) en pacientes con dolor crónico oncológico. En un estudio realizado por Katz Nathaniel y colaboradores, se reportó que 79.5% de los pacientes con dolor irruptivo oncológico presentaban un dolor basal de intensidad moderada, 54.5% de los pacientes del estudio reportaron que el dolor irruptivo inicio con intensidad moderada y un 42% reporto que iniciaba con intensidad severa, el promedio de días por semana con estos episodios fue de 5 días/semana, el promedio de episodios por día fue de 2.8, en promedio el tiempo pico fue de 15 minutos y el de duración de 30 minutos. La mayoría de los pacientes describió el dolor irruptivo con características de dolor nociceptivo (agudo/punzante 59.4%, doloroso 17.9%) y en menor frecuencia con características de dolor neuropático (quemante 20.8%, irradiado 9.4%, urente 6.6%). (1, 2, 5)

Manejo

Debido a las características de los episodios de dolor irruptivo en cáncer antes mencionadas (rápido inicio, intensidad moderada-severa, corta duración, variabilidad inter e intraindividual), a menudo estos episodios de dolor se tornan difícil de manejar. Por lo que la opción terapéutica ideal para cada paciente se debe adaptar a las características del dolor irruptivo del mismo. Es sumamente necesario un adecuado control del dolor irruptivo, ya que como se mencionó antes, este dolor incide en consecuencias sobre la funcionalidad, calidad de vida y los ámbitos biopsicosociales. (1, 2)

En dolor oncológico, los opioides se han convertido en la piedra angular del tratamiento tanto para el dolor basal como para los episodios de dolor irruptivo. Dentro de las opciones terapéuticas existentes para los episodios de dolor irruptivo están: opioides orales de liberación inmediata (morfina, oxicodona e hidrocodona), formulaciones de inicio rápido de citrato de fentanilo transmucoso (spray sublingual, spray nasal), tabletas sublinguales, tabletas bucales. (1, 2, 3, 4, 5, 7)

• Opioides orales de liberación inmediata como morfina, oxicodona e hidrocodona: Tradicionalmente, el dolor irruptivo se trata con el 5-15%, 10-20% o a la sexta parte de la dosis diaria total de esta presentación de opioides. Estos agentes presentan un tiempo de inicio analgésico relativamente largo (inclusive hasta 40 minutos), retraso en el efecto analgésico máximo de aproximadamente 1 hora y una duración de acción prolongada (hasta 6 horas). Estas características limitan relativamente su utilidad, ya que estos perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos no se alinean con la naturaleza del dolor irruptivo, por lo que no son los medicamentos de rescate ideales para estos episodios. (1, 6)

Por lo anterior, se han desarrollado formulaciones de inicio rápido de fentanilo que se asemejan más a las características temporales de los episodios de dolor irruptivo, y se caracterizan por inicio rápido y corta duración. Estas formulaciones proporcionan un mecanismo no invasivo para la absorción inmediata del fármaco y alta biodisponibilidad. (1, 3)

• Fentanilo Transmucoso: La mucosa oral o nasal permite una absorción más rápida y evita el metabolismo de primer paso. El inconveniente de esta preparación es su alto costo. (6)
  • Spray Sublingual de Fentanilo: Esta presentación proporciona un inicio de acción más rápido frente a otras vías de administración, debido a la alta permeabilidad y al elevado suministro de sangre a la cavidad sublingual. Además, se evita la eliminación hepática de primer paso del fármaco ya que el drenaje venoso sublingual es sistémico en lugar de portal. Se ha demostrado que esta formulación es eficaz, bien tolerada y produce una reducción significativamente mayor en la intensidad del dolor versus placebo tan pronto como 5 min después de la dosificación, con una duración de 60 min. En un estudio realizado por Davis S. Alberts y colaboradores, se evidencio que utilizar fentanilo sublingual en spray iniciando con dosis bajas y valorar titulación hacia arriba hasta alcanzar una dosis que equilibre adecuadamente la eficacia en el dolor irruptivo y la tolerabilidad en pacientes con parche transdérmico de fentanilo por dolor oncológico, es una estrategia eficaz. El 90.6% de los pacientes reportaron satisfacción con el inicio de acción de esta presentación. Otro estudio realizado por Mercadante y colaboradores, demostraron que el uso de 67 µg de fentanilo transmucoso sublingual es seguro y efectivo en pacientes que reciben dosis inferiores a 60 mg de equivalentes de morfina oral. En este estudio, una gran cantidad de pacientes lograron una disminución significativa de la intensidad del dolor: en 6, 53, 107 y 130 episodios hubo más del 50% de disminución en la intensidad del dolor a los 5, 10, 15 y 30 minutos después de la administración, respectivamente. (2, 8)
  • Spray Nasal de Fentanilo: La vía nasal permite el paso transmucoso de fentanilo en pacientes con problemas bucales que impiden una absorción adecuada. En un estudio realizado por Mercadante y colaboradores, utilizaron el spray nasal de pectina de fentanilo en comparación con morfina oral en dosis equianalgesicas. Los hallazgos de este estudio han demostrado que el efecto analgésico se observó antes en los episodios tratados con el spray nasal de fentanilo que con morfina oral. Un mayor número de episodios tratados con spray nasal de fentanilo presentó una disminución en la intensidad del dolor de más del 50% en comparación con los episodios tratados con morfina oral a los 15 minutos. Esto se traduce en un buen rendimiento del fármaco, ya que permite una analgesia rápida y efectiva en la mayoría de los pacientes. Finalmente, más del doble del número de sujetos prefirieron spray nasal de fentanilo sobre morfina oral. (7)
  • Tableta Sublingual de Fentanilo: En un estudio realizado por Jordi Guitart y colaboradores, sugiere que las tabletas sublinguales de fentanilo son un tratamiento efectivo y seguro para el tratamiento del dolor irruptivo en pacientes con cáncer de todas las edades. Esta presentación de fentanilo redujo la intensidad del dolor en un 67.23% en los pacientes menores de 65 años y 56.3% en mayores de 65 años. El comienzo de la analgesia fue antes de los 5 minutos en el 63.6% de los sujetos menores de 65 años y en el 36.4% de los sujetos mayores de 65 años. En otro estudio realizado por este mismo autor se evidencio que esta presentación de fentanilo es una opción de tratamiento efectivo y seguro para controlar la exacerbación transitoria del dolor en pacientes con cáncer avanzado, localmente avanzado o metastásico. Los pacientes que lo utilizaron presentaron una mejora significativa en el score de HADS-A y una disminución significativa en el puntaje de HADS-D, esto es importante ya que estas dos entidades inciden en la calidad de vida relacionada a salud en pacientes con cáncer. Tuvo buenos resultados en cuanto a la disminución de la intensidad del dolor en pacientes con cáncer metastásico en comparación a pacientes con cáncer local avanzado. (3, 4)
  • Tableta Bucal de Fentanilo: En un estudio realizado por Mercadante y colaboradores, se evidencio que cuando se utilizaron dosis proporcionales al régimen de opioide basal, las tabletas bucales de fentanilo mostraron una clara superioridad en cuanto a eficacia y rapidez y fueron bien toleradas en comparación con morfina oral durante los primeros 30 minutos. Disminución en la intensidad (mayor al 50%) en el 52% y el 75% de los episodios después de los 15 y 30 minutos, respectivamente, lo que se traduce en el mundo real en un buen desempeño analgésico. Hubo una disminución en la intensidad del dolor de más del 33% en un número mayor de episodios tratados con tableta bucal de fentanilo en comparación con morfina oral después de 15 y 30 minutos (76.5% vs. 32.8%, y 89% vs. 54.9%, respectivamente) con una diferencia altamente significativa (P < 0.0005). (5)

OTRAS OPCIONES:

• Morfina intravenosa: esta vía de administración invasiva y la falta de pautas de manejo del dolor intercurrente hicieron que este enfoque fuera menos favorable. (6)
• Óxido nitroso/Oxígeno: A Qiang Liu y colaboradores proponen la idea de utilizar una combinación autoadministrada de óxido nitroso/oxígeno, por un estudio de Li y colaboradores que demostraron que una mezcla fija de óxido nitroso/oxígeno proporciona un efecto analgésico suficiente durante el procedimiento de tratamiento de quemaduras y los pacientes reportaron mayor satisfacción con esta técnica. En China continental no cuentan con preparaciones de fentanilo transmucoso, por lo que ven la factibilidad de este método. (6)

Bibliografía

Resumen a cargo de Dulce Matzdorf Gómez (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).

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