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Journal Club: Hidratar o deshidratar en agonía.
La provisión de hidratación clínicamente asistida al final de la vida es uno de los problemas más polémicos en medicina paliativa. La hidratación clínicamente asistida se refiere a la provisión médica de fluidos parenterales ya se por vía intravenosa o subcutánea. Los efectos negativos de la hidratación clínicamente asistida van en relación a la sobrecarga de líquidos y se ha afirmado que la deshidratación podría tener efectos benéficos sobre la condición de los pacientes, efectos analgésicos y sedantes, por otro lado los efectos positivos de la hidratación asistida clínicamente incluyen la comodidad del paciente, prevención de la sed y de la sequedad bucal y problemas relacionados con la deshidratación como insuficiencia renal y delirium hiperactivo, cabe señalar que el delirium es uno de los problemas más frecuentes y lo que es más importante, uno de los problemas más angustiosos que se presenta durante los últimos días de vida. Múltiples análisis que abordan la idoneidad de la hidratación artificial han proporcionado los argumentos éticos a favor y en contra de la misma y afirman la importancia de respetar las preferencias del paciente; sin embargo una buena cantidad de estudios demuestran que la hidratación de rutina generalmente no mejora los resultados para los pacientes en agonía. Los resultados de la investigación en este tema deben interpretarse con cautela, ya que algunos pacientes pueden encontrar un potencial aumento de ganancia en días de supervivencia con la hidratación, sin olvidar que los pacientes y sus familias tienen creencias muy arraigadas sobre la misma. En un artículo revisado, se realizaron entrevistas entre los pacientes en el brazo de hidratación y sus cuidadores, el principal hallazgo fue que para ellos la hidratación se consideró como un medio para mejorar la comodidad al reducir los síntomas y aumentar el estado de alerta. Los déficits hídricos en pacientes terminales con frecuencia son de etiología multifactorial; el resultado final es una disminución total del agua corporal y una disminución de la función renal. Existen dos amplias categorías de trastornos de déficit de líquidos que pueden presentarse por separado o juntos.
El proceso de muerte se caracteriza por una ingesta oral disminuida, déficits de líquidos progresivos y acumulación de toxinas, los pacientes pueden tener un estado de alerta disminuido, lo que puede atenuar su percepción de sed y hambre a medida que progresan naturalmente al final. La evidencia revisada muestra consistentemente que ofrecer hidratación artificial para los pacientes que se espera que mueran en días o semanas generalmente no es benéfico, además se debe tomar en cuenta que la hidratación intravenosa en el hogar puede ser logísticamente difícil y costosa. La hipodermoclisis es una opción fácil de proporciona. La mayoría de los especialistas en cuidados paliativos se mencionan en contra de hidratar en agonía y a favor de un enfoque menos agresivo para la atención del paciente. Haciendo un resumen de los argumentos encontrados a lo largo de la revisión sobre este tema a favor y en contra de la hidratación en pacientes en agonía. La decisión de dar hidratación artificial o no permanece muy polarizada y necesita ser personalizada.
Las recomendaciones sobre hidratar o no hidratar se basan en el contexto clínico del paciente, por lo que se han encontrado recomendaciones de acuerdo a los síntomas que se presentan al final de la vida y la decisión de cuanto líquido administrar, se basan en el entendido de que es un paciente agónico y no puede tener ingesta superior a 500 ml/ día de líquidos, entendiendo que se utiliza solución mixta:
Varios estudios observacionales y de cohortes encontraron que el cuidado de boca por enfermería como humedecer la superficie de la lengua con una película de líquido sin hidratación parenteral alivia lo suficiente el sufrimiento causado por la sed, además que la reducción del volumen de líquidos parenterales en pacientes en agonía no aumentan sustancialmente ésta así como la hidratación no contribuye a reducir la aparición del delirium, probablemente retrasar horas o días su aparición sin evitarlo, por lo que éste debe tratarse con otras terapias. La evidencia sugiere que la hidratación clínicamente asistida puede prolongar la mediana de supervivencia de los pacientes con cáncer en los últimos días de vida, por lo que es necesario tomar en cuenta que para algunos pacientes y sus familias, vivir un día extra más o menos puede ser extremadamente importante o puede ser una consecuencia indeseable.
La evidencia de buena calidad sobre el manejo de hidratar o no en agonía es limitada debido a la dificultad de realizar ensayos controlados a gran escala en esta área de la medicina, además el tratante tiene que caracterizar la compleja imagen clínica de los pacientes terminales.
Bibliografía
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Resumen a cargo de Yolitzi Herrera (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).
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