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Journal Club: Escalera analgésica de la OMS ¿útil o arcaica?

El dolor representa uno de los principales motivos de consultas médicas a nivel mundial. Numerosas organizaciones y asociaciones científicas han hecho esfuerzos para encontrar soluciones a este problema y facilitar el tratamiento del dolor.

En 1986 la organización mundial de la salud, presento la escalera analgésica trabajo realizado por John Bonica, Kathleen Foley y Vitorio Ventafridda, como una herramienta que los médicos podrían usar para abordar a los pacientes con dolor oncológico.

Esta guía terapéutica abrió el camino para mejoras considerables en el tratamiento del dolor por cáncer, propone el uso de opioides lo que ayudo a legitimizar el uso de opioides para el tratamiento del dolor oncológico. Posee una efectividad del 76%, ya que es muy sencilla su aplicación para el tratamiento del dolor en pacientes con cáncer. Los escalones se basan en la intensidad del dolor.

Las guías de la OMS de 1986 y 1997 para el tratamiento de dolor por cáncer explican la fisiopatología del dolor, como hacer la valoración adecuada, como escoger analgésicos y como usar la escalera analgésica. Estudios recientes han demostrado que este método propuesto por al OMS ofrece una aproximación económica y adecuada para el alivio del 7090% de pacientes con dolor oncológico, este porcentaje se ha cuestionado y actualmente se propone un rango de mejoría del dolor del 70-80%.



La piedra angular de las guías de la OMS se basa en 5 principios fundamentales para el correcto uso de analgésicos, aplicable no solo a pacientes con cáncer si no también otras formas de dolor agudo o crónico que requieran analgésicos. Los 5 puntos mencionados son los siguientes:

  1. Administración de analgésicos vía oral: es la vía de administración recomendada, debe ser utilizada en lo posible.
  2. Los medicamentos deben ser datos a intervalos regulares, para el adecuado alivio del dolor es necesario respetar la duración de la medicación y prescribir dosis que serán tomadas en intervalos definidos, la dosificación debe ser ajustada hasta que el paciente tenga un adecuado control del dolor.
  3. Los analgésicos deberán ser prescritos de acuerdo a la intensidad del dolor evaluada por una escala. Este punto es importante porque los medicamentos analgésicos deben ser prescritos después de la examinación clínica y la adecuada medición del dolor. Deberán ser prescritos e acuerdo al nivel del dolor reportado por el paciente y no de acuerdo a la percepción del equipo médico, es importante creerle al paciente
  4. Dosis adaptadas individualmente, no hay una dosis estándar en el tratamiento del dolor, cada paciente responder diferente, la dosis adecuada es la que alivie el dolor con los mínimos efectos adversos
  5. Administrar analgésicos con regularidad, esto es crucial para el adecuado tratamiento del dolor, una vez que la distribución y la dosis de medicamento están establecidas, se hará un acuerdo con el paciente para llevar un programa escrito del apego al tratamiento, así el paciente, la familia y el medico tendrán la información necesaria de cómo administrar el medicamento.

En la versión de 1986 de la escalera analgésica de la OMS se propuso que el tratamiento debería comenzar con analgésicos no opioides, so el dolor no estaba controlado se introduciría un opioide débil, si continuara siendo insuficiente se continuaría con opioide fuerte.

Se recomienda nunca usar 2 medicamentos de la misma categoría, la escalera también incluye la posibilidad de usar un adyuvante para dolor neuropatico o síntomas asociados con cáncer

Adyuvante: Medicamentos utilizados para aumentar la eficacia analgesia del tratamiento, sin que su mecanismo de acción principal sea analgésico, usados para prevenir o tratar los síntomas concomitantes que exacerban el dolor o síntomas asociados a la propia enfermedad, proporcionar analgesia independiente para tipos específicos de dolor. Pueden ser usados en todos los pasos de la escalera analgésica. En este grupo se incluyen esteroides, ansiolíticos, antidepresivos, hipnóticos, anticonvulsivante, estabilizadores de membrana y bloqueadores de canales de sodio.

Nuevas adaptaciones de la escalera analgésica. Se han propuesto numerosas modificaciones del diagrama de la OMS: se ha propuesto la eliminación del segundo escalón de la escalera, otros recomiendan modificaciones y adaptaciones en la escala de acuerdo a un tipo específico de dolor, se piensa que comenzar escalón por escalón es insuficiente para el control del dolor severo.

La adaptación de la escalera analgésica para dolor agudo, crónico y de origen no oncológico se basa en los mismos principios de la versión de 1986, esta revisión integra un cuarto escalón que incluye procedimientos de intervención y técnicas invasivas para crisis de dolor crónico. Esta nueva adaptación se usa bidireccionalmente, ascensos lentos para dolor crónico y cambios movimientos rápidos para dolor agudo, descontrolado o irruptivo, de acuerdo a la intensidad del dolor. De cualquier manera se puede comenzar en el cuarto escalón si es necesario en caso extremos para controlar dolor de intensidad alta, usando bombas de infusión continua de administración intravenosa, epidural o subdural, una vez que el dolor se controla se puede descender de escalón. Además se agregan nuevos opioides como tramadol, oxicodona, hidromorfina y buprenorfina, además de nuevas guías de administración como los parches transdermicos que no existían en 1986.



Esta adaptación se recomienda usarla para dolor somático o somático + neuropatico pero no para dolor únicamente neuropatico, en este tipo de dolor el algoritmo es completamente diferente y los opioides se consideran como adyuvantes y no como las principales drogas

El propósito de esta modificación de la escalera analgésica no es quitarle validez a la versión original, al contrario después de 32 años el uso de esta herramienta ha demostrado efectividad y se ha expandido su utilización a nivel mundial, siempre y cuando sea aplicada de manera correcta, sin embargo estas modificaciones son necesarias para continuar asegurando una adecuada aproximación para el manejo del dolor.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Perla Rucoba Moctezuma (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).


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