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Journal Club: Comorbilidades psiquiátricas en el paciente con dolor.

Se ha observado en pacientes con dolor crónico la coexistencia de otras enfermedades, las más frecuentes y en orden de importancia son la ansiedad, depresión y trastornos del sueño, las mismas que constituyen la triada clásica del dolor.

Los trastornos de ansiedad se presenta entre el 20 al 40% de los pacientes con dolor crónico y en 13 al 16% de pacientes con cáncer, generalmente este padecimiento precede al inicio del dolor, por ello puede influenciar al momento de evaluar la intensidad del dolor; adicionalmente se afirma que su presentación esta mas asociado a dolor agudo.(1,2)

La depresión se presenta 4.7 a 22% en la población general y en 52% de pacientes que acuden a clínicas del dolor, generalmente es un cuadro que surge después del establecimiento del dolor crónico. El dolor por si mismo puede ocultar el padecimiento psiquiátrico y por ende posponer el manejado adecuado.(3)

La coexistente de depresión en dolor crónico conlleva el aumento de 1.25 de puntos en la escala de valoración del dolor de 0 a 10, mayor duración, mayor número de zonas álgidas, mayor probabilidad de pobre respuesta al tratamiento, además de un aumento en la prescripción de opioides, por tanto su identificación debe ser desde el momento que se inicia el manejo del dolor.(4)

Los factores de riesgo del dolor que nos hacen sospechar en depresión son la severidad del cuadro álgido, la presencia del dolor en varias regiones del cuerpo y la interferencia de las actividades diarias.(1,4)

Respecto al suicidio en dolor crónico, su prevalencia esta entre 2 a 3 veces más alto que la población general.(5) Se ha visto un incremento del número de muertes no deseadas asociadas al consumo de opioide prescritos así como también de la ideación suicida o suicidio por estos fármacos, sobre todo en pacientes vulnerables con dolor crónico que tienen historial de depresión o abuso de sustancias.(3)

Abuso de sustancias:

Para comprender mejor este tema es importante tener presente algunos conceptos:
Adición. Se enfoca al uso compulsivo e irracional de una sustancia a pesar de los efectos físicos, psicológicos y sociales para quien lo usa. Constituye un patrón de comportamiento de abuso de substancias. El riesgo de llegar a ser adicto a un opioide es de 1 en 7000 casos en 12 meses.
Dependencia Física. (dependencia química). Estado de adaptación química que se manifiesta como síndrome de abstinencia cuando se suspende la substancia evidenciada por una serie específica de síntomas y signos de carácter psíquico y físico peculiares para cada tipo de fármaco. No es sinónimo de adicción.
Tolerancia. (fenómeno fisiológico). La tolerancia es una disminución de la respuesta farmacológica ante la administración prolongada del fármaco lo cual ocurre cuando el organismo se adapta a la continua presencia del fármaco como en el caso de los opioides donde se evidenciaría menor eficacia analgésica. La tolerancia puede ser benéfica a corto plazo cuando hablamos de reacciones adversas al medicamento ya que progresivamente disminuiría la náusea o la somnolencia. Puede ser negativa a largo plazo ya que al disminuir el efecto analgésico nos obliga a subir las dosis o rotar los opioides.
Seudo-adición. Este término hace referencia cuando el paciente busca fármacos adicionales para aliviar el dolor por una inadecuada titulación del analgésico principal.

Trastornos del sueño.

Cuando un paciente presenta dificultad para conciliar el sueño debemos tener en cuenta algunas medidas:
- Adecuado control del dolor
- Reducir el tiempo en cama, si se despierta salir de la cama
- Evitar las siestas durante el día y asignar una hora fija para ir a dormir, eliminar el reloj de la recamara.
- Ejercicio por la tarde o noche (no inmediatamente antes de dormir)
- Programar la terapia física (si la recibe) a primera hora de la tarde
- Evitar cafeína (incluyendo analgésicos que la contienen)alcohol o nicotina
- Tomar una cena ligera antes de dormir
- Acondicionar la habitación a prueba de ruido (insonorizada) y regular la temperatura
- Tomar un baño caliente antes de ir a la cama.
- No usar benzodiacepinas por el riesgo de caídas.

Bibliografía

  • Knaster P, Karlsson H, Estlander AM, Kalso E. Psychiatric disorders as assessed with SCID in chronic pain patients: the anxiety disorders precede the onset of pain. Gen Hosp Psychiatry. 2012 Jan-Feb;34(1):46-52.
  • IASP Pain Clinical Update. The Cancer Patient with Anxiety and Chronic Pain. Volume XVII, Issue 4 September 2009.
  • Martin D. Cheatle. Depression, Cronic Pain, and Suicide by overdose: On the Edge. Pain Medicine 2011; 12:S43-S48.
  • Cathy D. Sherbourne, Steven M. Asch, Early Identification of Co-Occurring Pain, Depression and Anxiety. J Gen Intern Med (24)5:620?5.
  • Tang NY, Crane C. Suicidale in Chronical pain: review of prevalence, risk factors and psychological links. Psychological Med. 2006; 36: 57-586
  • Robert N Jamison, Juliana Serraillier, Edwar Michna. Assessement and Treatment of Abuse Risk in Opioid Prescribing for Chronic Pain. Pain Reserch and Treatment. Vol 2011 ID 941808
  • Matthew J. Bair, Jingwei Wu, Teresa M, Association of Depression and Anxiety Alone and in Combination with Crhonic Musculoeskeletal Pain in Primary Care Patients. Psychosomatic Medicine. 2008;70: 890-897.
  • Austrich Senosian E. Evaluación y tratamiento psiquiatrico del paciente con dolor.Dolor por especialidades. 2006; 986:1016.


Resumen a cargo de Maritza Hinojosa (Algología, INCMNSZ).

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