Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Neuropatía del enfermo crítico.

Se estima que un 20 % al 30 % de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos desarrollaran una miopatía o neuropatía del enfermo crítico en diferente grado, los que presentan miopatía tienen mejor pronóstico que los que desarrollan neuropatía ya que estos últimos se asocian con mayor estancia intrahospitalaria y mortalidad porque originan una ventilación mecánica prolongada y el fallo del destete del ventilador.

Estas afecciones a menudo se subdividen en miopatía por enfermedades críticas (CIM), polineuropatía de enfermedad crítica (CIP) o la combinación de ambos: polineuromiopatía del enfermo crítico (CIPNM), por sus siglas en ingles. Para englobar todas estas alteraciones se definió como debilidad adquirida en unidad de cuidados intensivos (ICUAW).

Etiología y factores de riesgo.

Sepsis y fallo multiorganico: Los hallazgos histológicos de la CIM indican que se origina una proteólisis del sarcómero que afectan la actina y la miosina por igual en estas patologías.

Ventilación mecánica invasiva: La disfunción diafragmática inducida por ventilador (VIDD) se presenta por atrofia del diafragma, una capacidad reducida para generar fuerza ventilatoria; Estas pueden estar ocasionadas por estrés oxidativo o flujo sanguíneo diafragmático bajo. La duración de la ventilación mecánica y la mortalidad se incrementa en estos pacientes.

Hiperglucemia: El mecanismo de acción no está totalmente claro, posiblemente este daño se produce por especies de oxigeno reactivo (ROS) que se unen a tejidos con captación pasiva a glucosa como el sistema nervioso o podría ejercer una acción directa sobre la microcirculacion del tejido nervioso. Otra causa es la disminución de la actividad del transportador de glucosa GLUT4 y su falta de translocación del espacio perinuclear al sarcolema esto resulta en la disminución de la captación muscular de glucosa con reducción de la producción de ATP mitocondrial. La síntesis de proteínas se reduce por una reducción del efecto de la insulina sobre la proteína quinasa B dando como resultado final la pérdida de masa muscular.

Terapias miotóxicas: El tratamiento con corticosteroides prolongado tiene efectos adversos que incluyen disminución de la síntesis de proteínas, el aumento de la proteólisis, y la inducción de la apoptosis. Las estatinas son también fármacos potencialmente miotóxicos ampliamente utilizados en pacientes coronarios críticos. Sin embargo, la incidencia de miopatía imputable en la población general es intrínsecamente bajas (5 casos por cada 100.000 pacientes/año), y la de rabdomiolisis es aún más baja (1,6 casos por 100.000 pacientes/año). También hay factores condicionantes genéticos que hacen más probable miotoxicidad.

Las alteraciones en los mecanismos de autofagia: Autofagia es un mecanismo que elimina detritus y agregados de proteínas intracelulares este mecanismo es importante a nivel muscular ya que se necesita para el funcionamiento eficaz de la reparación muscular. Una serie de factores puede afectar autofagia como la sobrecarga de macronutrientes en las primeras etapas de la enfermedad crítica por vía parenteral. También la restricción de proteínas-calorías resulta en un aumento de autofagia.

Fisiopatología.

Músculo: Son muchos los factores que pueden generar esta alteración en el enfermo crítico entre las principales tenemos:

• La microcirculacion alterada genera hipoxia e isquemia posterior a la disminución de la perfusión capilar del musculo.
• Desequilibrio de la homeostasis de la proteína muscular con mayor degradación y menor síntesis.
• En la sepsis la ruptura de la proteína miofibrilar está mediada por calpaína, caspasa y ubeasitina-proteasoma, que conducen a la perdida de miosina que origina a una desorganización del sarcómero y atrofia muscular. La activación y el mantenimiento de la inflamación de los miocitos se produce secundario a la activación de E3 ubiquitina ligasa TRIM62.
• La función mitocondrial está alterada, debido a la hipoxia celular y conduce al agotamiento intracelular de antioxidantes y ATP, y al aumento de la producción de óxido nítrico (NO), que ha sido asociado a insuficiencia respiratoria prolongada debido a un aumento de los niveles de ROS. - El músculo puede ser eléctricamente no excitable como resultado de la denervación o la administración prolongada de esteroides.
• La inmovilización aumenta la pérdida muscular y altera la morfología del músculo esquelético en su proporción de contracción rápida y lenta del músculo afectando su contractilidad, capacidad aeróbica y síntesis de proteínas musculares. Además la inmovilización prolongada se asocia a niveles elevados de miostatina, un miembro de la súper familia del factor de crecimiento transformante b (TGF-b), que actúa como inhibidor de la miogénesis del musculo esqueleto.

Todos estos factores contribuyen a disminuir la fuerza, potencia y resistencia a la fatiga.

Nervio: Son muchos los factores que pueden generar esta alteración en el enfermo crítico entre las principales tenemos:

• La microcirculación es alterada como resultado de un aumento de la expresión de E-selectina en el endotelio vascular de los nervios periféricos. Esto resulta en la activación de los leucocitos en el espacio endoneural y aumento de la producción local de citocinas y posterior aumento de la permeabilidad microvascular que facilita la edematización endoneural.
• La hiperglucemia y la hipoalbuminemia también alteran la microcirculación y el suministro de nutrientes a los nervios periféricos, lo que lleva a isquemia hipóxica, agotamiento energético y degeneración axonal.
• Despolarización de membrana en el nervio con la resultante disminución de la excitabilidad parece estar asociada a hiperpotasemia, hipoxia o la combinación de ambas.

También se evidencia una modificación del canal de sodio hacia más potenciales negativos y / o una disminución en la densidad funcional de estos canales.

Todos estos aspectos contribuyen a que se origine la CIP expresándose principalmente como una alteración de fibras delgadas.

Diagnostico.

Los estudios utilizados para determinar el diagnostico son electrofisiologicos y biopsia de piel.

Los estudios electrofisiológicos son electroneurograma (ENG) y electromiograma (EMG) y han demostrado ser útiles para diferenciar entre polineuropatía y miopatía en pacientes críticamente enfermos, y también establecen diferenciación con otras afecciones como el síndrome de Guillain-Barr e o miastenia gravis.

Aunque la biopsia de piel es un valioso herramienta para evaluar pequeñas fibras es invasiva, una novedosa técnica in vivo, la microscopía confocal de la córnea (CCM), permite el examen de pequeñas fibras ubicada cerca del centro de la córnea de manera no invasiva.

Estrategias terapéuticas.

Agentes anabólicos. Las hormonas anabólicas GH, IGF-1 y nandrolona aumentan la masa muscular, pero tienen complicaciones que les impiden ser considerados como tratamientos de primera línea. En este sentido, su uso podrá ser limitado a pacientes críticos crónicos.

Terapia con insulina. Su uso es controversial en cuanto a la normalización estricta versus permisiva hiperglucemia.

Betabloqueantes. Ofrecen buenos resultados pero se limitan ya que la mayoría son de uso oral como el propanolol.

Fármacos inotrópicos. Agonistas beta-adrenérgicos (fenoterol) Ejercen efectos inotrópicos positivos al aumentar el calcio intracelular. La finalidad e estos fármacos es aumentar la perfusión diafragmática y gasto cardíaco.

Sensibilizadores de calcio (levosimendan). Estos medicamentos parecen mejorar la eficiencia neuromecánica y prevenir la fatiga a la contracción.

Modulación de la inflamación. El uso de corticoides es muy controvertido ya que también pueden generar alteraciones por su uso prologado. Además su uso es conflictivos ya que a dosis bajas (5 mg / kg de metilprednisolona) exacerba la disfunción diafragma, a dosis altas (30 mg / kg) parecen proteger el diafragma de los efectos nocivos de la ventilación mecánica.

Modulación de las vías proteolíticas. >En estudios experimentales se usaron inhibidores de la proteólisis como el bortezomib. (que actúa reduciendo la actividad de caspasa-3) y se idenitifico que parcialmente evita la pérdida de fuerza y atrofia del diafragma. Los problemas de toxicidad limitan su uso.

Bibliografía

Resumen a cargo de Carlos Rocha (Medicina del Dolor y Paliativa, INCMNSZ).

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